由于脊髄結構的限制，脊柱手術時不可能將整節脊椎完整取下，所以必須將環狀的脊椎結構打斷。Tomita和Boriani都選擇了椎弓根作為截骨點，從解剖學角度講，椎弓根處是較合適的截骨部位。它是連接前方椎體和后方附件諸結構的較狹細部位，因為細所以截骨量較小，不容易損傷神經根及脊髄。

應用骨鑿截骨 則骨損失童明顯要大，Tomita等設計了一種特殊的線鋸，用微型不銹鋼金屬絲制成，表面光滑，韌性好，直徑0.54mm，骨損失量幾乎可以不計，這樣就更容易實現腫瘤的廣泛切除（如果截骨線鄰近腫瘤細胞）。截骨時應根據病變不同區別對待，雙側椎弓根均未受累，較適于截骨。一側椎弓根受累，應行對側椎弓根截骨、同側椎板截骨，以實現廣泛或者是邊緣性切除。若雙側椎弓根、椎板等后方結構全部受累，椎弓根仍是較好的截骨點，因為即便椎弓根已受累，它的狹小也能將瘤細胞污染的機會降到較低。

(l)Boriani方法(前后路途徑）：1996年，Bo- riani報道29例胸腰椎腫瘤行整塊切除（5例多節段），標本行切除邊緣的組織學檢查，結果顯示:20例達到整塊切除邊界，8例達到邊緣切除邊界，1例為病灶內邊界。7例切緣污染。平均隨訪30個月無復發。其手術方法有3種。

①全脊椎整塊切除：適合于腫瘤位于4—8區或5—9區，系椎體中心性并且至少有一側椎弓根未被腫瘤侵犯。操作可分兩期或一期完成。首先俯臥后方途徑切除后方結構，切斷纖維環和后縱韌帶，利于硬膜外靜脈叢的止血及后路固定。再經前方途徑結扎節段性動脈(病灶平面及上和下平面）、近側及遠側的椎間盤切除(或根據術前計劃用骨鑿經相鄰脊椎切骨），從而整塊去除椎體及前方重建。

②矢狀扇形切除：適合于腫瘤位于3—5區或8—10區（以椎弓根為中心）。前后聯合途徑的第1步與全脊椎切除相同，先切除后方正常結構（包括椎弓根） 使有空間允許硬膜移位，必要時結扎相應節段神經根。然后側臥位，在胸椎自后中切口，聯合一側的在相應肋骨平面的開胸切口，形成一T形切口，在腰椎及胸腰段用傳統的腹膜后途徑，用骨鑿或骨刀距離腫瘤行椎體切除（至少有一區無瘤）。

③單純后弓切除：適合于腫瘤位于3—10區。為達到en bloc椎板切除，腫瘤上方及下方必須顯露硬膜囊，側方必須顯露椎弓根，用骨刀或線鋸切斷椎弓根。

WBB倡導在脊椎不有效切除時，切除范圍至少要距腫瘤一個區，10—3區病變后路切除椎弓，顯露椎弓根，用骨鑿或線鋸截斷后去除附件。全脊 椎切除或行矢狀面半椎切除時，前后路手術分期進行或完成，先后路，后前路，打斷脊椎的環形結構，盡量于健康骨組織處截骨。Boriani等認為，先將后方結構去除，便于硬膜外靜脈叢的止血及后方穩定性重建，再前路游離將椎體廣泛切除。

(2)Tomita方法（后路途徑）：Tomita自1994年在數篇報道中介紹該新方法TES，其7例病人中除1例術后7個月死于與手術本身無直接關系的縱隔轉移外，余6例無復發并且無瘤存活。組織學切緣達到廣泛或邊緣性切除（除外椎弓根處及偶爾椎管內侵犯者）。其手術包括以下兩部分。

①椎板整塊切除。a.顯露：俯臥位后中切口，用專為此手術設計的脊柱小關節牽開器撐開顯露小關節及橫突。在胸椎應切除肋橫突關節外側長3—4cm的相應肋骨并將胸膜鈍性分開。b. 引人T型線鋸引導器：分離椎間關節下面的軟組織以形成線鋸引導器的通道，經椎間孔引人T型線鋸引導器導人直徑0.54mm的線鋸。c.切除后方結構：用線鋸切斷椎弓根及整塊切除后方結構(包括棘突、上下關節突、橫突及椎弓根）。

②椎體整塊切除(前柱切除鈍性解剖椎體：辨認雙側的節段動脈，結扎切斷沿神經根走行的節段動脈的脊椎分支。在胸椎可切斷一側的神經根，以從該處取出病椎。在胸膜（或髂腰?。┡c椎體之間的平面從兩側鈍性分離椎體側面及前方，將節段動脈從椎體分離。用弧形椎體剝離器及術者手指將主動脈從椎體前面分離，術者的兩手指尖在椎體前方相遇后，將序列弧形剝離器從較小號開始依次插人以擴大分離面，保留較大號 的剝離器保護鄰近組織器官并擴大術野以滿足前柱的操作。b.確定椎間盤，于擬切除椎體的近側及遠側穿過線鋸。c.解剖脊髄及去除脊椎：用弧形脊髄剝離器將脊髓與鄰近的靜脈叢及韌帶組織分開，使用脊髄保護器防止線鋸滑脫，用線鋸切斷椎體前柱及前后縱韌帶。沿脊髓旋轉取出游離的前柱。d.前路重建及后方固定：于保留椎體上打錨固孔，用自體骨、異體骨、各種假體或鈦網重建前柱，后方器械固定并使其稍加壓。

Tomita認為，整塊全脊椎切除適用于2—5型，而1型和6型為相對適應證，不適合7型。手術時取后正中切口，充分顯露受累階段及其上、下3個階段，用特制的不銹鋼線鋸先將雙側椎弓根截斷，整塊去除椎板，然后前方結扎階段動脈，游離硬脊膜，整塊去除椎體，后面固定加前面融合。Tomita提出手術適用于脊柱原發惡性腫瘤或良性侵襲性腫瘤未侵及鄰近的內臟器官，與腔靜脈和主動脈無粘連或粘連極輕，且未見多處轉移。病變連續超過3個脊椎階段視為相對禁忌證。

有報道脊椎有腫瘤擴散的天然屏障，如前、后縱韌帶，椎管周圍骨膜，黃韌帶，椎板、棘突骨膜，棘上、棘間韌帶，軟骨終板，纖維環，因此每節脊椎代表一個被幾個屏障包圍的間室，這似乎為手術的廣泛切除提供了便利條件。然而，就是提出TES的Tomita等也認為：脊椎中間包有脊髄的這種環形結構，緊靠脊椎的重要血管、內臟器官，以及存在于脊椎、脊髄、重要血管、內臟之間的復雜解剖關系，妨礙了手術的廣泛切除，所以即使對于惡性腫瘤，從嚴格的腫瘤切除的意義上講，廣泛切除也是不可能的。

所謂的全脊椎整塊切除常常也不能在椎弓根處實現腫瘤外操作，所以只能努力做到大部分區域的廣泛切除，使邊緣切除或囊內切除的區域降到較小。因為除S1期或者是S2期病變外，即便是輔以局部處理及放療和化療，囊內切除仍將帶來極高的復發率。

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